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Ina Heidmann
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Ich bitte Sie um die Richtigkeit und Genauigkeit Ihrer Angaben es geht hier um Ihre Gesundheit und der richtigen Behandlung sowie Beratung.

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Ina Heidmann

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abweichende Adresse ( Rechnungsadresse, Besuch , Geschäftsreise) Optional

Gechlecht *

Männlich

Weiblich

Grösse in cm

Gewicht in Kg

Beruf *

Vollzeit

Teilzeit

Minijob

Arbeitslos

Selbstständig

Beruf *

Sonstiges

Zur Erklärung Ihres Gesundheitszustandes, bitte ich Sie folgende Felder auszufüllen.

ansteckende Krankheiten

Rheuma

offene Wunden

Verletzungen

Epilepsie

Fieber/ Diabetes

geschwollene Lymphknoten

Kopfschmerzen/ Migräne

Asthma

Herz-Kreislauf- Beschwerden

Osteoporose

Hoher Blutdruck

Krampfadern

niedriger Blutdruck

Haben Sie Erkrankungen des Bewegungsapparates

nichts von den genannten Krankheiten

Haben Sie Allergien? *

Ja

Nein

Wenn ja, welche Allergien? *

Nehmen Sie derzeit Medikamente oder Supplemente ein? *

Ja

Nein

Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie ein?

gegen Blutdruck

Mineralien

Entwässerungstabletten

Cholesterinsenker

gegen zu hohen Blutzucker

Vitamiene

gegen Schilddrüsenüberfunktion

gegen Schilddrüsenunterfunktion

Sonstige

Sonstige

Wenn ja, welche Medikamente konsumieren sie?

Konsumieren Sie Drogen?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Drogen und wie häufig konsumieren Sie?

Konsumieren Sie Alkohol?

Ja

Nein

Wenn Ja, wie oft trinken sie in der Woche?

Rauchen Sie?

Ja

Nein

Wenn ja, wieviele Zigaretten am Tag?

Rauchen Sie regelmäßig?

Ja

Nein

Gelegenheitsraucher

Stressraucher

Gesellschaftraucher

Zigaretten

Zigarre

Vapes

Wasserpfeife

Sonstiges

Haben Sie Erkrankungen des Bewegungsapparates?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Erkrankungen haben sie im Bewegungsapparat?

Wurden Sie schon mal an der Wirbelsäule operiert? Wenn ja können Sie den Downloadbereich nutzen um Berichte und Befunde hochzuladen . *

ja

nein

Wenn ja, wann und welche Wirbel?

Haben Sie Prothesen ? *

Ja

Nein

Wenn Ja , welche? ( z.B. Knie, Hüfte, etc )

Können Sie gut auf den Rücken oder Bauch liegen? *

Ja

Nein

Wenn nein , warum ? ( z. B. Schmerzen, Engegefühl, Kribbeln...)

Gibt es Düfte, die Sie nicht mögen?

Ja

Nein

Wenn ja , welche?

Sind Sie schwanger? *

Ja

Nein

Haben Sie noch andere Informationen, die für die Massage interessant sein könnten?

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